应激性高血糖与营养治疗："补不足、损有余，无监测、慎营养"
应激性高血糖与营养治疗
应激性高血糖是机体应对强烈（病理、生理及心理）应激时的保护性反应，但临床上往往由于应激过强或机体代偿能力下降而失度。肾糖阈（约9 mmol/L）作为窗口，是反映葡萄糖渗出血管进入间质的标志。为减轻高血糖透过毛细血管进入间质后加剧小动脉毛细血管硬化，及其所导致的器官缺血缺氧低灌注损伤，应控制血糖水平<9 mmol/L，同时注意防止更加危险的低血糖事件发生。葡萄糖是生理状态下人体主要的能源物质之一，需要每日补充支持，并密切监测机体对其的代谢利用状态。营养治疗不等于营养支持，"支持"是顺应生理，而"治疗"则是调节改变病理。对于血糖的监测和强化控制等治疗，不仅是补充机体所需热量，更在于调节机体代谢，保护器官功能，即所谓"补不足、损有余，无监测、慎营养"。
血糖是人体最重要的体液生化指标之一，一般指的是血清中的葡萄糖水平。作为机体能量三大主要来源之一的碳水化合物的主体，血液中的葡萄糖提供着人体众多组织细胞的主要热量和部分结构底物，更是许多重要组织细胞（如神经细胞、红细胞、肾上腺髓质细胞等）的主要能源底物。
人类进化的途径依不同的地域环境而不尽相同，游牧部族曾长期逐水草而居，饮食习俗长期以肉类蛋白和脂肪为主；而农耕部族则较早地开始了固定地域的农耕活动，因此也养成了碳水化合物为主的饮食习俗；因此，不同地区、不同人群、甚至不同年龄及健康状态的人们，对于葡萄糖的代谢利用存在着差异。一个典型的生理状态变化的例子是妊娠期血糖升高；而在病理生理状态下的血糖升高，除直接影响葡萄糖代谢的胰腺、肝脏、肌肉组织器官等疾病之外，更多是由于机体遭受感染、创伤等应激因素打击而影响葡萄糖代谢，所出现的血糖水平顽固而过度的升高，故一般称之为"应激性高血糖"。
1 葡萄糖代谢的基本生理复习
人类所摄取的葡萄糖大多从稻麦薯稷以淀粉的形式及瓜果的双糖转化而来。正常进食时，食物中的碳水化合物在口腔中即开始接受唾液淀粉酶的水解；及至进入小肠，更是在胰腺淀粉酶和肠液中多种酶类的作用之下，水解为单糖或寡糖而吸收入血。因此人体的血糖水平在一天的不同时间是随着进食、运动、思考、休眠而波动起伏的。
经胃肠道吸收的糖分，首先通过门静脉进入肝脏，在肝细胞中其他的寡糖及多糖被进一步水解转化为葡萄糖，再将大部分的葡萄糖单体合成为糖原，是为"肝糖原"，以作能源储备；另一部分的葡萄糖则以游离形式从肝静脉进入循环，分布于全身各器官组织细胞供能及提供代谢底物。随循环进入全身的葡萄糖，又有一部分进入肌肉组织，在肌肉细胞中合成糖原，称为"肌糖原"，同样作为能源储备。与肝糖原略有差异，肌糖原分解后并非回归游离葡萄糖的形式，而是主要以乳酸的形式在局部以及（少部分）在某些其他组织供能并转化廓清。
如果把各种糖分的碳水化合物比作"面粉"，则糖原可以比作"压缩饼干"。饱餐后需尽可能多地合成糖原储备以备不时之需；而血糖水平下降时则需迅速分解糖原为葡萄糖，甚至从某些成糖氨基酸及脂质转化代谢生成葡萄糖，称为"糖异生"。人体中大约储存有400~500 g糖原，其中2/5储存于肝脏，另3/5左右储存在肌肉。在肝脏和肌肉细胞上分布有大量的胰岛素受体，其结合胰岛素后活化，可促进糖原合成而降低血糖。因此，不仅胰腺疾病损伤，而且肝脏和肌肉的病症均可以导致血糖的变化。
2 应激性高血糖的主要危害及其影响因素与防治
应激性高血糖实际上是机体的一种保护性应激反应。如前所述，人体的某些细胞主要依靠葡萄糖供能，而这些细胞往往是生命活动的关键细胞，例如神经细胞、红细胞等。众所周知，生理状态下，人体内的葡萄糖约有25%~50%是由以脑组织为主的神经系统所利用的。因此，在机体遇到各种生理、病理、甚至心理应激之时，为了保证上述关键细胞维持基本生命功能，机体会主动下调肝脏和肌肉等外周组织的胰岛素受体，降低其对胰岛素的敏感性而减少合成糖原，从而以较高的血糖水平保证上述关键细胞的能量供应。
但凡事有度，"过度"即可能利害互易。血糖作为人体最主要的能源底物固然重要，但其一旦过高而溢出毛细血管，即可能弊大于利。葡萄糖溢出毛细血管后，一方面不再随血液循环供应全身各种组织细胞，其中一部分进入尿中排出被浪费掉；另一方面在毛细血管周围的间质组织中增加黏滞度，妨碍毛细血管与组织的物质和气体交换，造成代谢紊乱细胞损伤。
过高的葡萄糖浓度可使血液黏滞度增加。葡萄糖与大多数其他糖类不同，其黏滞度随着温度上升而增加。在核心体温37 ℃以上的人体内，长期的血糖升高使血液等体液黏滞度增加，血液等体液成分特别是白细胞等免疫细胞的趋化、吞噬、抗原呈递等免疫功能损伤，也造成内皮细胞损伤。血糖从血管内漏出还使小动脉及毛细血管逐渐硬化，从而减少组织的灌注氧合，损伤器官功能。
应激性高血糖的诊断应具备"应激"和"高血糖"（渗出到毛细血管外）两个因素。而"高血糖"渗出毛细血管是否可以出现"尿糖"为标志窗口，健康人出现"尿糖阳性"的"肾糖阈"一般是9 mmol/L。因此，应激性高血糖的诊断标准应在具备应激因素的前提下，血糖水平>9 mmol/L。
与慢性糖尿病患者的治疗不同，由于血糖是人体许多关键细胞的主要能源，即使很短时间的低血糖对于神经细胞等重要细胞的危害也远远大于一过性应激性高血糖，所以应激性高血糖的治疗重在"密切监测、平稳控制"，尽可能使重症应激患者的血糖水平维持在5~8 mmol/L。
对于明显升高的血糖，在严格控制葡萄糖摄入的基础上，强化血糖监测（每小时1次）并调整胰岛素剂量，直至血糖接近或回归理想范围（6~9 mmol/L），在维持上述时间间隔2次后若血糖水平仍然平稳，则可回归常规血糖监测。
在各种防治措施中，首先必须降低葡萄糖等一切碳水化合物的摄入速度；在此基础上，根据密切监测的结果，通过胰岛素等药物将血糖控制于5~8 mmol/L，并需根据肠内外能源物质的摄入速度变化及时调整。
3 营养治疗不等于营养支持
长期以来，一些医务人员随意讲述着营养支持与营养治疗，仿佛二者等同，可以相互替代，其实是不对的。
3.1 营养支持是顺应生理，"补不足"：
在20世纪中期临床肠内肠外营养刚刚起步时，临床所遇到的"营养不良"患者，大多数是"热量摄入不足"，因此当时的营养干预主要是"营养支持"。
需要"营养支持"的患者主要是由于疾病等因素导致机体不能摄入或摄入不足所需的能量及其他底物。因此营养支持的疗效指标长期以来一直以"热量达标"为核心。
3.2 营养治疗是改变病理，"补不足"之外，还需要"损有余"：
随着医学科技的进步和人口老龄化加剧，越来越多的（老年）重症患者得到救治并存活。在对危重患者的救治过程中，其器官功能的缺血缺氧低灌注损伤，使许多器官细胞难以摄取、利用外界补充的各种物质，甚至因为这些体外的补充而加重器官组织细胞的代谢负担，导致细胞因子紊乱失衡，放大炎症损伤，"好心办坏事"。
因此，对于重症患者，特别是多器官功能障碍的患者，必须在密切监测器官功能和营养底物代谢利用状态的基础上，慎重调节选择各种营养底物的补充剂量、速度和方式。在保证机体细胞基本物质需求的前提下，尽可能不"累着"各个组织细胞，使器官能够"留有余地"地利用代谢所补充的营养底物，并帮助炎症反应回归"适度"。亦即所谓"补不足、损有余，无监测、慎营养"。
最近10余年兴起的外科患者围手术期管理"术后（围手术期）加速康复（enhanced recovery after surgery，ERAS）"，其中就强调了术前勿过长时间禁食。术前禁食时间越长，胰岛休眠越显著，则外周组织胰岛素受体下调也越显著，一旦手术应激则出现越重的高血糖反应。因此，在不导致胃潴留增加误吸危险的前提下，术前4 h之前鼓励患者适当饮水，特别是糖水，已有对照研究观察到这种处理可以降低术后应激性高血糖的严重程度[1]。
综上所述，应激性高血糖是机体对于应激因素"过度"的代偿防御。由于"应激之度"超越了机体的代偿能力，故而产生了"应激性高血糖"。因此，应激性高血糖的防治应该侧重于减轻应激之"度"，密切监测血糖水平与波动，适当调整营养物质结构与剂量及配比，在密切监测的基础上强化胰岛素治疗（及时精细调整）。
引用: 安友仲. 应激性高血糖与营养治疗 [J] . 中华危重病急救医学, 2023, 35(11) : 1147-1149.
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